Клиники эндопротезирования коленного сустава россия

Содержание

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Содержание:

  • Как возникает артроз коленного сустава
  • Причины заболевания
  • Стадии заболевания
  • Медикаментозное лечение артроза коленного сустава
  • Физиотерапия: кислород вместо лекарств
  • Лечебная физкультура
  • Вытяжение суставов
  • Лечение гонартроза хирургическими методами
  • Лечение остеоартроза коленного сустава за границей
  • Эндопротезирование за рубежом
  • Восстановление после замены сустава
  • Жизнь с протезом коленного сустава

Здоровый человек совершает около 10 000 шагов за день. Эти движения воспринимаются как естественные. По-другому взглянуть на бег и ходьбу человека заставляет артроз. Из тех, кому за 50, каждый второй страдает от воспаления суставов. Особенно часто болят колени.

Как возникает артроз коленного сустава

15% населения планеты беспокоит остеоартроз коленного сустава. Еще это заболевание называют гонартроз (с древнегреческого «гони» — колено). Возникает оно из-за изнашивания хрящевой ткани. Колено деформируется, и человек не может двигаться без боли.

Причины заболевания

  1. Переломы ног, ушибы и вывихи колена
  2. Избыточный вес
  3. Чрезмерные нагрузки во время занятий спортом
  4. Операция по удалению мениска
  5. Нарушение обмена веществ, которое провоцирует отложение солей

Заболевание прогрессирует с возрастом. Доктора диагностируют гонартроз у 65-85% людей после 65 лет.

При артрозе коленного сустава лечение подбирает ортопед. Выбор методики и препаратов зависит от самочувствия пациента и степени болезни.

Стадии заболевания

1 степень. Боль возникает во время ходьбы и подъемов по лестнице. Неприятные ощущения усиливаются после долгих пеших прогулок, и уходят при отдыхе. Патологические изменения видны на рентгеновских снимках.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

загрузка...

2 степень. Болевые ощущения возникают при малейшем движении. Когда человек приседает и ходит, слышится хруст. Сустав частично теряет подвижность. Костная деформация видна невооруженным взглядом.

3 степень. Хрящевой ткани мало, кости колена срастаются. Человек не может двигать больной ногой, передвигается только на костылях или с палкой. Ему трудно садиться и вставать, боль не утихает даже во время отдыха.

Определить стадию болезни по интенсивности болевых ощущений невозможно. Как лечить пациента, определяет врач после изучения рентгеновского снимка. В сложных случаях могут понадобиться дополнительные обследования.

Сегодня существует множество способов борьбы с болезнью. Операцию назначают, если консервативные методы лечения не дают результата.

Медикаментозное лечение артроза коленного сустава

  1. Обезболивающие и противовоспалительные средства — нимесулид, диклофенак и препараты подобного действия.
  2. Стероиды. Их назначают при серьезном воспалительном процессе.
  3. Сосудорасширяющие препараты и хондропротекторы. Они способствуют восстановлению хрящевой ткани.

Также врачи применяют плазмолифтинг. В коленный сустав вводят обогащенную тромбоцитами плазму крови пациента. Сразу после процедуры самочувствие пациента улучшается.

Физиотерапия: кислород вместо лекарств

Чтобы вернуть радость движения, необязательно горстями пить таблетки и покупать горы мазей в аптечном киоске. При остеоартрозе коленного сустава лечение можно проводить физиотерапевтическими методами.

  1. Озонотерапия — альтернатива гормональным препаратам. Под воздействием активного кислорода воспаление проходит. Также процедура оказывает обезболивающее действие.
  2. Фонофорез позволяет усилить действие кремов и мазей. Ультразвуковые волны разогревают ткани, и препарат лучше всасывается через кожу. Для терапевтического эффекта нужно меньше лекарственного средства.
  3. Миостимуляция. На мышцы действуют импульсы слабого тока. Методика снимает боли, подвижность ноги увеличивается.
  4. Ударно-волновая терапия. На колено воздействуют радиальные акустические волны. Процедура стимулирует кровоснабжение сустава, костная и хрящевая ткань восстанавливаются.

Лечебная физкультура

Специальные ежедневные упражнения постепенно укрепляют мышцы. Если тренироваться каждый день, можно не только остановить развитие заболевания, но и вернуть колену подвижность. Но интенсивность и форму нагрузки должен подбирать грамотный инструктор по лечебной физкультуре. Дополнить упражнения можно массажем и мануальной терапией.

Во время массажа и занятий ЛФК можно использовать вибротренажеры, утяжелители и механические массажеры. Они усиливают положительный эффект процедур.

Вытяжение суставов

При артрозе коленного сустава лечение проводится и при помощи вытяжения. Врачи механически восстанавливают нормальное анатомическое расстояние между пораженными частями колена. Несколько курсов процедуры позволяют отложить операцию на годы.

Лечение гонартроза хирургическими методами

Хирургическое вмешательство устраняет не только боль, но и ее причину. Для пациентов с запущенной стадией болезни операция — это единственный способ вернуться к полноценной жизни.

  1. Пункция. Из коленного сустава хирург удаляет лишнюю жидкость. В результате уменьшается воспаление, человек не чувствует боли при движении ногой.
  2. Артроскопия. Доктор очищает поверхности сустава от частичек разрушенной хрящевой ткани. Операцию проводят эндоскопически. Врачи работают гибкими инструментами через небольшие разрезы. За расположением инструментов наблюдают благодаря микровидеокамере. К такому вмешательству доктора прибегают при артрозе коленного сустава 2 степени.
  3. Околосуставная остеотомия. Врач распиливает кость, формирующую сустав, а потом фиксирует под другим углом. Нагрузка распределяется иначе, боль при движении исчезает.
  4. Замена коленного сустава. При деформирующем остеоартрозе лечением становится установка импланта, который прослужит более 20 лет. После операции человек сможет не только двигаться без боли, но и ездить на велосипеде.

Лечение остеоартроза коленного сустава за границей

Поможет ли терапия, зависит от точности диагностики. По данным государственного медицинского центра им. Сураски (Израиль), у пациентов из СНГ треть диагнозов — ошибочные. Зарубежные клиники оснащены современным оборудованием, поэтому точность диагностики — почти 100%. На уточнение диагноза уходит не больше 2 дней.

Удаление поражения хряща требует ювелирной точности от врача. За рубежом операцию проводят хирурги, на счету которых более 1 000 успешных вмешательств.

Эндопротезирование за рубежом

Медицинский центр Сорока — одна из крупнейших государственных клиник в Израиле. При ней функционирует Центр ортопедии, доктора специализируются на эндопротезировании суставов.

Историю болезни и результаты анализов смотрят специалисты разного профиля. Поэтому в учреждении разрабатывают индивидуальные программы протезирования для пациентов со сложными системными заболеваниями, например, с сахарным диабетом.

Врачи тщательно сопоставляют здоровые анатомическое размеры сустава и конфигурацию протеза. Имплант должен подходить пациенту до миллиметра. Только так эндопротез не чувствуется инородным телом.

При операции хирург делает небольшие разрезы на коже. Врач почти не затрагивает мягкие ткани и мышцы. Поэтому пациент быстро восстанавливается и уже через 5-6 часов после вмешательства становится на ноги.

Здесь Вы можете прочитать описание клиники “Сорока” в Беэр-Шеве.

Восстановление после замены сустава

Успешность замены коленных суставов в зарубежных клиниках — 95%. Риски послеоперационных осложнений и вывихов протеза — меньше 1%.

Добиться таких показателей зарубежным врачам во многом помогает эффективная реабилитация после установки эндопротеза. Если в первые 3 недели после вмешательства не разработать сустав, восстановить подвижность полностью будет невозможно. Пациенты, которые не прошли реабилитацию, вынуждены обращаться за повторной заменой сустава.

В клинике Малвазинки (Чехия) проходят реабилитацию спортсмены Европы. Врачи разработали программу быстрого восстановления после эндопротезирования. Она включает в себя:

  • лекарства против инфекций и боли;
  • психологическую поддержку пациента;
  • консультацию диетолога;
  • лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц в зоне прооперированного сустава.

Пациента выписывают, только если он может самостоятельно ходить с костылями под локоть. Реабилитолог составляет список упражнений, которые человек должен выполнять дома.

Жизнь с протезом коленного сустава

Многие люди терпят невыносимую боль и не решаются на операцию. Они думают, что хирургическое вмешательство не принесет облегчения, а после процедуры потребуется длительный и болезненный период восстановления. На самом деле, уже в первую неделю после замены сустава можно ходить, опираясь на костыль или руку родственника.

Через месяц человек, перенесший эндопротезирование, может самостоятельно ходить, плавать, ездить на велосипеде.

В мире каждый год проводят 2,5 млн операций по эндопротезированию коленного сустава. У 99,9% пациентов восстанавливается подвижность ноги, а боль исчезает полностью.

  • Судороги стопы и пальцев ног — почему они появляются и как от них избавиться?
  • Причины развития, симптомы и лечение синдрома «падающей капли»
  • Проявления и профилактика рахисхизиса
  • Причины развития ломоты в руках
  • Как лечить некроз тазобедренного сустава?
  • Артроз и периартроз
  • Боли
  • Видео
  • Грыжа позвоночника
  • Дорсопатия
  • Другие заболевания
  • Заболевания спинного мозга
  • Заболевания суставов
  • Кифоз
  • Миозит
  • Невралгия
  • Опухоли позвоночника
  • Остеоартроз
  • Остеопороз
  • Остеохондроз
  • Протрузия
  • Радикулит
  • Синдромы
  • Сколиоз
  • Спондилез
  • Спондилолистез
  • Товары для позвоночника
  • Травмы позвоночника
  • Упражнения для спины
  • Это интересно
    25 февраля 2019

  • Боли в груди и лопатке, тяжело поворачивать голову
  • 25 февраля 2019

  • Что делать, если лечение не помогает от боли в ягодицах?
  • 24 февраля 2019

  • Защемило спину, не проходят пульсирующие боли
  • 23 февраля 2019

  • Жжение после перелома позвоночника
  • 22 февраля 2019

  • После падения на спину боли в грудной клетке — что это?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Эндопротезирование коленного сустава: подробное руководство к операции

Повреждение суставного сочленения колена – нередкое явление. Физические нагрузки, малоподвижный образ жизни и, наоборот, чрезмерные занятия экстремальным спортом становятся причиной «поломки» сустава. В 90% случаев медикаментозное лечение не оказывает положительного воздействия, требуется операция. Лучшим вариантом избавиться от боли и вернуть нижней конечности нормальную подвижность медики считают эндопротезирование коленного сустава.

Суть и разновидности

Врачи рекомендуют хирургическое вмешательство только в том случае, когда консервативная терапия неэффективна. Своевременный визит в больницу и профилактика суставных патологий – лучший способ избежать операции.

Если ситуацию нельзя исправить медикаментозными и терапевтическими методами, рекомендуют кардинальное решение – эндопротезирование коленного сустава. Главная цель – ликвидация болевых ощущений, возвращение колену природной кинематики. Суть – замена поврежденного элемента на имплантат для получения оптимального результата.

Современные протезы изготавливаются согласно индивидуальным особенностям пациента. В расчет принимается возраст, образ жизни, анатомия, пол человека. Такой подход позволяет имплантировать удобный компонент, который не ощущается инородным в организме, быстро приживается и гарантирует скорейшее возвращение к привычной жизнедеятельности.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности ситуации назначают один из видов эндопротезирования:

Тип

Описание

Тотальное Полная замена пораженного сегмента на протез
Одномыщелковое Частичная замена, проводится миниинвазивным способом
Ревизионное Проводится в случае необходимости заменить один или несколько компонентов изношенного имплантата
Альтернатива 1. Жидкое протезирование суставного сегмента.2. Замена мениска

Тотальное эндопротезирование

Ортопеды не пришли к единому мнению, какой вариант имплантации лучше: полный или частичный. Еще 10 лет назад считалось, что «золотой стандарт» решения проблемы изношенности суставов у людей после 60 лет при ревматоидном артрите — тотальное протезирование. Протез всего коленного суставного сочленения приживается в 95% случаев, неудачи не превышают 1-1,2%. Срок службы такого эндопротеза – до 10 лет.

Одномыщелковая замена

Благодаря разработкам современных технологий стало возможным проведение миниинвазивных операций, с помощью которых проводится частичная артропластика колена с сокращенным периодом стационарного наблюдения (до 5-7 дней). При щадящем вмешательстве практически не задеваются здоровые ткани, меньше риск кровопотери, послеоперационных осложнений. Сокращение восстановительного периода — основное преимущество такого способа лечения.

После одномыщелкового протезирования отмечается значительно меньшая болезненность. Даже если операция проводилась на обоих коленных суставах, пациент быстро начнет ходить без подручных средств (ходунков, костылей, трости).

В каких случаях назначается ревизионная замена

Насколько длительным будет срок службы эндопротеза, зависит от:

  • образа жизни;
  • правильного питания;
  • особенностей анатомического строения;
  • наличия лишнего веса.

При несоблюдении врачебных рекомендаций (невыполнение упражнений, раннее занятие спортом, увеличение нагрузки) может произойти вывих протеза. Потребуется ревизия всего имплантата или его отдельных составляющих.

Ревизионное эндопротезирование – тоже операция, причем довольно сложная. Соблюдение элементарных правил безопасности и правильный образ жизни минимизируют риск повторного вывиха.

Альтернативные способы

Наиболее эффективные альтернативы:

  • замена мениска колена. Рекомендуется молодежи в случае получения травмы (без артритных повреждений). Имплантатом может послужить искусственный или донорский элемент. Размозжение мениска, невозможность его сшивания – показания для имплантации. Проводится только людям до 40 лет;
  • протезирование гиалуроновой кислотой. Материал, максимально близкий к природной смазке по составу и свойствам, вводится внутрь сустава. Процедура невозможна, если в организме обнаружены воспалительные процессы, прогрессирует разрушение хрящевой ткани.

Почему при остеоме рекомендовано эндопротезирование?

Хотя перерастания остеомы в злокачественную опухоль не зафиксировано, она мешает продуктивной жизнедеятельности. Решения проблемы два: большеберцовая остеомия или удаление поврежденного новообразования с «вживлением» в поврежденную область имплантата. Проведение остеомии не означает, что протезирование не понадобится в будущем. Процедура избавит от опухоли, снимет болевой синдром, «отодвинет» сроки имплантации, но не вернет полноценную подвижность коленному суставу.

Противопоказания

Имплантация любой сложности – это хирургическое вмешательство и стресс для организма. Чтобы назначить протезирование, у ортопеда должны быть веские причины. Есть нормы, при которых операция не может быть проведена.

Основная причина для замены коленного сустава — боль, которую невозможно купировать традиционными способами, отсутствие самостоятельного передвижения, высокий риск инвалидности. Эндопротезирование назначают в случае:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • наличия гонартроза, нарушения функциональности сустава и деформации нижней конечности;
  • дегенеративно-дистрофических патологий, в том числе артрита и артроза посттравматического характера;
  • потери чувствительности ноги, полной или частичной;
  • ревматоидного полиартрита;
  • развития асептического некроза тканей;
  • после неудачных операций на колене, не принесших облегчения;
  • патологических изменений связок и концов костей;
  • последствий травмы, неудачного прыжка или удара.

Противопоказания:

  • заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • психические расстройства;
  • воспалительные процессы в острой форме;
  • нейромышечные патологии;
  • врожденный незрелый скелет;
  • склонность к тромбоэмболии или тромбофлебиту;
  • любая форма туберкулеза.

Чтобы замена коленного сустава была успешной, а реабилитационный период — короче, требуется подготовка:

  • избегать курения, употребления алкоголя;
  • правильно питаться;
  • сбросить лишний вес (если он есть);
  • укрепить мышечный тонус.

Эти факторы — причины послеоперационных осложнений. Избыточный вес увеличивает нагрузку на прооперированную конечность, а неправильная пища и вредные привычки мешают правильному заживлению тканей.

Перед составлением схемы операции и дальнейшего лечения проводятся дополнительные исследования:

  • лабораторные анализы;
  • рентген колена;
  • при необходимости — пункция коленной жидкости;
  • выбор оптимального наркоза в зависимости от состояния здоровья.

Поскольку эндопротезирование коленного сустава – операция, предусмотрена выдача листа временной нетрудоспособности после процедуры. Срок больничного зависит от сложности мероприятия и необходимого реабилитационного периода. Конкретный срок указывает лечащий врач в больнице по месту жительства или другой профильный специалист, к которому вы обратились. Информация о болезни кодируется согласно МКБ 10. Если больничный превышает 15 рабочих дней (при протезировании он значительно больше), собирается врачебная комиссия для подтверждения неработоспособности. Максимальный срок больничного листа – 10 месяцев, затем пациента выписывают либо направляют на новую комиссию с назначением инвалидности.

Эндопротезирование коленного сустава по квоте или платно?

Считается, что «эталонные» операции по замене суставных сочленений проводят в Израиле или Германии. За последние 10 лет в тройку лидеров вошла Чехия. Также эндопротезированием занимаются клиники США, Франции, Китая и многих других государств. Есть один недостаток – протезирование — дорогая операция: не каждому она по средствам.

Страна Стоимость (в рублях) Время ожидания (дней)
США 2738000-3481000 20-27
Израиль 1449000-2000000 До 14
Германия 1102000-2000000 12-15
Южная Корея 790000-1450000 14-16

Если боль не дает покоя, имплантация становится жизненной необходимостью. Можно попытаться получить квоту. Государство проводит дополнительное финансирование ортопедических центров, поэтому шанс сократить расходы есть всегда. Как получить талон на квоту? Обратиться в больницу по месту жительства, получить заключение комиссии о необходимости операции и обратиться в государственную или частную клинику, у которой есть квоты. Вам выдадут «Протокол квотного решения», который нужно предоставить в Минздрав города. Талон на «бесплатную» операцию удастся получить быстро ( в 10-дневный срок), а вот очереди придется ожидать не менее полугода.

Где лучше делать эндопротезирование?

У квотного протезирования есть недостатки. Процедура абсолютно бесплатная, но есть еще диагностика и реабилитация, которые стоят денег. К тому же желающих сделать имплантацию подешевле много, и срок ожидания может растянуться на год. По квоте устанавливаются эндопротезы, которые есть в больнице на момент хирургического вмешательства, индивидуальные особенности не учитываются.

Есть один минус – установка протеза. Это тонкий процесс, требующий большой практики и отточенности движений, иначе подвижность в полном объеме не будет восстановлена. Как вы думаете, на квотную операцию согласится ведущий хирург или ее доверят молодому специалисту.

Если замена коленного сустава пройдет неудачно, или будет установлен неподходящий эндопротез, может произойти повторный вывих и, как следствие, ревизионное эндопротезирование. Поэтому подумайте не один раз, прежде чем получить квоту на хирургическое вмешательство.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава, как радикальная мера

В некоторых ситуациях щадящими процедурами обойтись нельзя, поэтому хирурги полностью удаляют изношенный сустав, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии ( артрита, артроза, некроза, новообразований). Для принятия такого решения проводятся мероприятия для установления реального диагноза: рентген, КТ, пункция тканей. Операция проводится под общим наркозом и занимает 1,5-3 часа в зависимости от сложности.

Стоимость операции зависит от цены протеза. Хороший имплантат стоит от 100000 до 150000 рублей, прибавьте к сумме диагностику, операцию и стационарную реабилитацию и получите результат — от 300000 до 800000 рублей. Также стоимость зависит от репутации клиники, специалист какого уровня будет оперировать, насколько комфортные условия пребывания вам предоставят, будет ли нужна помощь врачей другого профиля.

Бояться операции не стоит: в интернете достаточно видео, на которых виден ход мероприятия. Ознакомьтесь с ними, чтобы снять тревогу.

ЛФК при эндопротезировании коленного сустава

После операции, когда отойдет наркоз, некоторое время будут сохраняться болезненные ощущения. Для скорейшей реабилитации после тотальной замены назначаются:

  • физиопроцедуры;
  • лечебный массаж;
  • ЛФК.

Пока пациент находится в стационаре, лечебный комплекс упражнений выполняется под контролем методиста, в дальнейшем ЛФК проводится в домашних условиях. Различают несколько периодов восстановления, и упражнения в каждом из них выполняют определенную функцию.

Этап Цель
Послеоперационный Постепенное привыкание к нагрузкам, укрепление мышц нижней конечности, профилактика осложнений
Ранний Восстановление правильной ходьбы, освоение подъема/спуска по ступенькам, укрепление мышечного тонуса обеих ног
Поздний Восстановление естественной кинематики и функционирования суставного сочленения, укрепление мышц ног и спины для равномерного распределения нагрузки

Зачем нужно выполнение домашних упражнений? От ЛФК зависит не только период восстановления, но и срок службы протеза. При невыполнении упражнений, малоподвижном времяпрепровождении, появлении избыточного веса имплантат быстрее изнашивается и требуется ревизия компонентов или всего протеза. При грамотном выполнении упражнений и соблюдении режима индивидуальный эндопротез прослужит 10-12 лет.

Предлагаем комплекс реабилитационных упражнений для восстановления подвижности колена (поздний период):

Эндопротезирование коленного сустава: форум для моральной поддержки

Форумы, посвященные патологиям и операциям – реальная возможность ознакомиться с отзывами пациентов, услышать их мнение и советы по поводу различных методик, клиник и специалистов. На тематических сайтах достаточно живое общение; если у вас возникли вопросы или сомнения, пообщайтесь с теми, кто прошел через все стадии эндопротезирования.

На форуме можно задать вопрос или попросить совета. Здесь часто появляются не только пациенты, но и врачи-ортопеды, которые проконсультируют вас абсолютно бесплатно. Возможно, вам понадобятся рекомендации по подготовке или народные способы борьбы с заболеваниями – заходите, вам помогут. Кроме «мнения бывалых», на форумах дают ссылки на компетентные источники, зарубежные статьи по эндопротезированию от известных хирургов, рейтинги профессионалов и клиник.

Не все народные способы и «рекламные» продукты — панацея от боли. Применение большинства средств только купируют симптоматику, а болезни продолжают развиваться. Прежде чем выполнять рекомендации «советчиков», проконсультируйтесь с ортопедом.

На форумах и тематических сайтах часто выкладывают фото и видео лучших клиник, современного оборудования, процесса операции, поэтому, если есть страх перед вмешательством, ознакомьтесь с ними и успокойтесь. Эндопротезирование давно не является «новинкой»: накоплен богатый опыт, и операция относится к разряду рутинных, не вызывающих затруднений. Посмотреть видео, где проводится эндопротезирование коленного сустава, просто — зайдите на страницу популярной клиники: обычно там предоставляют такие материалы.

Подведем итоги

90% нагрузки приходится на наши ноги, поэтому любой фактор может стать причиной «поломки» сустава. Современный ритм жизни не позволяет останавливаться: удар, прыжок и даже просто остановка при быстрой ходьбе – повод для раннего износа коленного суставного сочленения. Травмы и ушибы в области колена приводят к нарушению кровотока, впоследствии — к отмиранию тканей, лишенных питания.

На раннем этапе патологию можно стабилизировать медикаментозно и при помощи гимнастики. К сожалению, большинство болезней в ранний период протекают бессимптомно; к врачу мы обращаемся, когда терапия неэффективна. Есть несколько вариантов, но эндопротезирование имеет наибольшую результативность – 95-100% полного восстановления природной кинематики.

Успешная замена сустава – половина результата, окончательная реабилитация зависит от вашего терпения, усилий и положительного настроя.

Добавить комментарий