Артрит вызванный инфекцией

Содержание

Как лечить остеомиелит кости? Причины, симптомы, диагностика и народные средства.

Внутри костей находится костный мозг. При его воспалении развивается остеомиелит. Заболевание распространяется на компактное и губчатое костное вещество, а затем и на надкостницу.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Содержание:

  • Что это такое
  • Классификация
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение остеомиелита кости
  • Народные средства при остеомиелите кости
  • Осложнения
  • Профилактика

Что это такое

Остеомиелит – инфекционное заболевание, поражающее костный мозг и кость. Возбудители заболевания проникают в ткань кости по кровотоку или из соседних органов. Инфекционный процесс может первично возникнуть в кости при ее повреждении вследствие огнестрельного ранения или перелома.

У пациентов детского возраста заболевание поражает в основном длинные кости верхних или нижних конечностей. У взрослых больных возрастает частота остеомиелитического процесса позвоночника. У людей с диабетом заболевание может поразить кости стопы.

Эта патология до изобретения антибиотиков считалась неизлечимой. Современная медицина довольно эффективно справляется с ним, используя хирургическое удаление некротизированной части кости и длительный курс сильнодействующих антимикробных средств.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

загрузка...

Существует несколько теорий развития заболевания. Согласно одной из них, предложенной А. Бобровым и Э. Лексером, в отдаленном очаге воспаления образуется скопление микробов (эмбол). По кровеносным сосудам он попадает в узкие концевые артерии костей, где скорость кровотока замедляется. Осевшие в этом месте микроорганизмы вызывают воспаление.

Также предполагается, что в основе болезни лежит аллергизация организма в ответ на бактериальную инфекцию.

Если микробные агенты ослаблены, а иммунный ответ организма достаточно сильный, остеомиелит может принять первично-хронический характер без нагноения и деструкции костей.

Развитие воспаления в костном веществе вызывает образование секвестра – специфического признака остеомиелита. Это омертвевшая часть, которая самопроизвольно отторгается. Вокруг секвестра возникает тромбоз сосудов, нарушается кровообращение и питание кости.

Вокруг секвестра накапливаются иммунные клетки, образующие грануляционный вал. Он проявляется утолщением надкостницы (периоститом). Грануляционный вал хорошо отграничивает омертвевшую ткань от здоровой. Периостит наряду с секвестрами является специфическим признаком остеомиелита.

Классификация

Клиническая классификация остеомиелита проводится по многим признакам. Чем точнее формулировка диагноза, тем яснее становится тактика лечения.

Виды заболевания в зависимости от возбудителя:

  • вызванный неспецифической микрофлорой (грам-положительной или грам-отрицательной): стафилококк, пневмококк, стрептококк, протей, кишечная и синегнойная палочка, реже анаэробы:
  • вызванный одним видом микробов (монокультурой);
  • связанный с ассоциацией 2 или 3 разных видов микроорганизмов.
  • специфический при инфекционной патологии:
  • сифилитический;
  • лепрозный;
  • туберкулезный;
  • бруцеллезный;
  • другие.
  • возбудитель не обнаружен.

Существуют клинические формы болезни:

  • гематогенная:
  • после перенесенной инфекции другого органа;
  • поствакцинальный;
  • другое.
  • посттравматическая:
  • после переломов;
  • после операции;
  • при использовании спицевых аппаратов.
  • огнестрельная;
  • радиационная;
  • атипичная (первично-хроническая):
  • абсцесс Броди;
  • остеомиелиты Олье и Гарре;
  • опухолевидный.

Варианты течения:

  • генерализованный:
  • септикотоксический;
  • септикопиемический;
  • изолированный токсический.
  • очаговый:
  • свищевой;
  • бессвищевой.

Характер течения:

  • острое (в частности, молниеносное);
  • подострое;
  • первично-хроническое;
  • хроническое.

Выделяют такие стадии остеомиелитического процесса:

  • острая;
  • подострая;
  • продолжающееся воспаление;
  • ремиссия;
  • обострение;
  • выздоровление;
  • реконвалесценция.

Фазы поражения:

  • интрамедуллярный (страдает только костный мозг);
  • экстрамедуллярный.

По локализации различают остеомиелит трубчатых и плоских костей. В длинных трубчатых костях могут поражаться разные отделы: эпифиз, диафиз, метафиз. Среди плоских костей страдают череп, позвонки, лопатки, седалищные кости и ребра.

Местные осложнения остеомиелита:

  • секвестрообразование;
  • перелом;
  • костная, параоссальная или мягкотканная флегмона;
  • патологический вывих;
  • образование ложного сустава;
  • анкилозы;
  • суставные контрактуры;
  • нарушение формы и развития кости;
  • кровотечение;
  • свищи;
  • сосудистые осложнения;
  • неврологические осложнения;
  • нарушения мышц и кожи;
  • гангрена;
  • озлокачествление.

Варианты заболевания с общими осложнениями:

  • амилоидное поражение почек и сердца;
  • тяжелая пневмония с распадом легкого;
  • воспаление перикарда;
  • сепсис;
  • другие.

Самые частые варианты болезни – острый гематогенный (в детском возрасте) и хронический посттравматический (у взрослых больных).

Заболевание чаще затрагивает определенные кости человеческого организма.

Остеомиелит бедра

Наблюдается у людей в любом возрасте, имеет чаще гематогенное происхождение, но нередко развивается после оперативного вмешательства на кости. Сопровождается отеком бедра, лихорадкой и нарушением подвижности соседних суставов. На коже образуется крупный свищ, через который отделяется гной.

Остеомиелит костей голени

Наблюдается чаще у подростков и взрослых людей, нередко осложняет течение переломов голени. Сопровождается покраснением и отеком голени, сильной болью, формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым. Сначала поражается большеберцовая кость, но затем всегда воспаляется и малоберцовая. Больной не может наступать на ногу.

Остеомиелит пяточной кости

В отличие от описанных выше форм обычно имеет длительное течение и нередко осложняет инфекционные заболевания стопы, например, при диабете. Основные признаки –болезненность и отечность в пятке, краснота кожи, образование язвы с выделением гнойного содержимого.  Больной может с трудом передвигаться, опираясь на переднюю часть стопы.

Остеомиелит плеча

Нередко встречается в детском возрасте, имеет острое течение, сопровождается лихорадкой, отеком, болями в руке. При прогрессировании болезни возможны патологические переломы.

Остеомиелит плюсневой кости

Развивается при недостаточно тщательной хирургическое обработке раны, возникшей в результате ранения стопы. Также может осложнять течение диабета. Сопровождается болезненностью и отечностью стопы, затруднениями при ходьбе.

Остеомиелит позвонков

Развивается преимущественно у взрослых на фоне иммунодефицита или септического состояния. Сопровождается болями в спине, головной болью, сердцебиением, слабостью, лихорадкой.

Причины

Подавляющее большинство случаев заболевания вызвано стафилококками.

Эти микроорганизмы широко распространены во внешней среде. Они находятся на поверхности кожи и в полости носа у многих здоровых людей.

Микробные агенты могут проникнуть в костное вещество разными путями:

  1. Через кровеносные сосуды. Бактерии, вызвавшие воспаление в других органах, например, пневмонию или пиелонефрит, могут распространиться по сосудам в костную ткань. У детей инфекция нередко проникает в области роста – хрящевые пластины на концах трубчатых костей – плечевой или бедренной.
  2. Зараженные раны, эндопротезы. Микроорганизмы из колотых, резаных и других ран попадают в мышечную ткань, а оттуда распространяются на костное вещество.
  3. Переломы или операции, когда возбудители инфекции попадают непосредственно в костное вещество.

Кости здорового человека устойчивы к развитию остеомиелита. Факторы, увеличивающие вероятность патологии:

  • недавняя травма или операция в области костей или суставов, в том числе эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава;
  • имплантация металлической скобы или спиц при остеосинтезе;
  • укус животного;
  • диабет с высоким содержанием сахара в крови;
  • болезни периферических артерий, часто связанные с атеросклерозом и курением, например, атеросклероз или облитерирующий эндартериит;
  • наличие внутривенного или мочевого катетера, частые внутривенные инъекции;
  • гемодиализ;
  • химиотерапия при онкологических заболеваниях;
  • длительный прием глюкокортикоидных гормонов;
  • инъекционная наркомания.

Диагностика

Врач осматривает область вокруг пораженной кости, чтобы определить отек, покраснение и болезненность тканей. Для исследования свищей используется тупой зонд.

Анализы крови выявляют признаки воспаления – увеличение СОЭ и числа лейкоцитов. Кровь и свищевое отделяемое подвергаются микробиологическому исследованию для распознавания вида микроорганизма и определения антибактериальных средств, эффективно уничтожающих его.

Основные диагностические процедуры при остеомиелите — визуализирующие тесты.

Рентгенография костей используется для выявления некротизированных участков кости – секвестров. Фистулография – введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества – используется для изучения внутреннего строения свища. На ранних этапах болезни рентгенологические исследование дает мало информации.

Компьютерная томография – это серия рентгеновских снимков, сделанных с разных позиций. При их анализе формируется подробная трехмерная картина пораженной кости.

Магнитно-резонансная томография – безопасный метод исследования, позволяющий детально воссоздать изображение не только кости, но и окружающих ее мягких тканей.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия кости. Она может быть выполнена у операционной под общим наркозом. В этом случае хирург рассекает ткань и берет кусочек воспаленного материала. Затем проводится микробиологическое исследование, чтобы выявить возбудителя.

В некоторых случаях биопсия берется под местным обезболиванием с помощью длинной прочной иглы, проводимой к очагу воспаления под контролем рентгенографии.

Симптомы остеомиелита кости

Признаки остеомиелита:

  • лихорадка и озноб;
  • боль в кости;
  • отек места поражения;
  • нарушение функции пораженной конечности – невозможность поднять руку или наступать на пораженную ногу;
  • образование свищей – отверстий на коже, через которые выделяется гной;
  • плохое самочувствие, у детей – раздражительность или сонливость.

Иногда болезнь протекает почти без внешних проявлений.

Необходимо обратиться за медицинской помощью при сочетании лихорадки и болей в одной или нескольких костях.

Врач должен провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

  • ревматоидный артрит;
  • инфекционный артрит;
  • синовит;
  • межмышечная гематома, в том числе нагноившаяся;
  • перелом кости.

Хронический остеомиелит кости

Эта форма чаще всего служит исходом острого процесса. В костном веществе образуется секвестральная полость. Она содержит свободные кусочки отмершей костной ткани и жидкое гнойное отделяемое. Содержимое секвестральной коробки выделяется через свищи на поверхность кожи.

Развитие болезни волнообразное: закрытие свищей сменяется новой фазой воспаления и выделения гноя. При стихании обострения состояние больного улучшается. Кожная температура нормализуется, боль исчезает. Показатели крови приближаются к нормальным. В это время в костном веществе постепенно образуются новые секвестры, которые начинают отторгаться и вызывают обострение. Длительность ремиссии может составлять несколько лет.

Признаки рецидива напоминают острый остеомиелит. Возникает воспаление и боли в области поражения, открывается свищ, может развиться мягкотканная флегмона. Продолжительность рецидива определяется многими условиями, прежде всего эффективностью лечения.

Первично-хронические формы протекают без признаков острой стадии. Абсцесс Броди представляет собой одиночную полость круглой формы в костном веществе, окруженную капсулой и располагающуюся в костях голени. Абсцесс содержит гной. Выраженных симптомов воспалительного процесса нет, заболевание вялотекущее. При обострении возникает боль в ноге, особенно в ночные часы. Свищи не формируются.

Склерозирующий остеомиелит сопровождается увеличением плотности кости, наслоениями надкостницы. Кость утолщается и приобретает форму веретена. Костно-мозговой канал сужается. Эта форма плохо поддается терапии.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Острый остеомиелит

Самый частый вариант такого процесса — гематогенный. Он наблюдается в основном у мальчиков. Развивается флегмонозное воспаление костно-мозгового канала.

Токсический вариант протекает молниеносно и может привести к гибели больного в течение нескольких дней. Септикопиемический вариант характеризуется наличием гнойников не только в костном веществе, но и во внутренних органах.

У большинства пациентов имеется местная форма заболевания. Болезнь начинается внезапно. Появляется чувство распирания и интенсивная боль в конечности, чаще возле коленного, плечевого или локтевого суставов. Она усиливается при движениях. Повышается температура тела.

Отмечается бледность кожного покрова, частое дыхание и пульс, заторможенность и сонливость. Конечность находится в полусогнутом положении, движения в ней ограничены. Над зоной воспаления возникает отек и покраснение кожи. Отмечается сильная болезненность при постукивании в области поражения или в направлении по костной оси.

Рентгенологические изменения появляются лишь через 2 недели после начала болезни.

Лечение остеомиелита кости

При остром процессе требуется срочная госпитализация. Лечение проводится с применением хирургического вмешательства и лекарственных препаратов.

Операция включает остеоперфорацию – формирование отверстия в кости, очищение и дренирование полости. В тяжелых случаях вскрываются гнойные затеки в мышцах и проводится  трепанация кости. После очищения кости от гноя начинают внутрикостный лаваж – введение в полость через пластиковые катетеры антимикробных веществ – антибиотиков, хлоргексидина, риванола, а также ферментов.

Комплексное консервативное лечение включает:

  • антибиотики в высоких дозах;
  • дезинтоксикация (введение в вену растворов плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина), форсированный диурез;
  • коррекция нарушений кислотно-основного состояния с помощью внутривенной инфузии гидрокарбоната натрия;
  • стимуляция восстановления тканей (метилурацил);
  • иммуномодулирующие средства и витамины.

В случае, если заболевание вызвано стафилококком, для его лечения могут использоваться методы специфической иммунотерапии – стафилококковый анатоксин, стафилококковая вакцина, гамма-глобулин или гипериммунная плазма с повышенным содержанием противомикробных антител.

Обязательна иммобилизация конечности с помощью лонгеты. После стихания острого воспаления назначаются физиопроцедуры – УВЧ, магнитное поле и другие. Гипербарическая оксигенация – одна из эффективных процедур при остеомиелите. Она подразумевает вдыхание воздушно-кислородной смеси в специальной камере под давлением. Это помогает не только улучшить кровоснабжение всех тканей, но и ускорить процессы заживления гнойного очага.

Прогноз заболевания обычно благоприятный, оно заканчивается выздоровлением. Однако в некоторых случаях болезнь приобретает хроническое течение.

Основа лечения хронического варианта – секвестрнекрэктомия. При этой операции удаляются костные секвестры, костная полость очищается, свищи иссекаются. Образующуюся полость  дренируют. Можно закрыть их специальными пластичными материалами.

При патологических переломах, длительном остеомиелитическом процессе, укорочении конечности используется метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова. Хирурги вначале проводят секвестрнекрэктомию и обрабатывают края кости, удаляя все очаги инфекции. Затем сквозь кость проводится несколько спиц выше и ниже патологического очага. Спицы закрепляются металлическими кольцами, окружающими ногу или руку. Между соседними кольцами проводятся металлические стержни, параллельные оси конечности.

С помощью спиц и стержней костные отломки придавливаются друг к другу. На их стыке постепенно образуется срастание – костная мозоль. Ее клетки достаточно активно делятся. После сращения отломков хирурги начинают постепенно отводить кольца друг от друга, увеличивая длину стержней. Растяжение костной мозоли приводит к росту новой кости и восстановлению длины конечности. Процесс лечения довольно длительный, однако у такого метода есть масса преимуществ по сравнению с другими видами операции:

  • малая травматичность;
  • отсутствие гипсовой иммобилизации;
  • способность пациента к передвижению;
  • возможность пациенту самостоятельно проводить дистракцию (растяжение) после небольшого обучения;
  • восстановление здоровой костной ткани, полностью замещающей остеомиелитический дефект.

В крайних случаях проводится ампутация конечности. Она показана при развитии обширной флегмоны, особенно вызванной анаэробами, или гангрены конечности.

После операции назначается консервативное лечение. Оно включает те же препараты, что и при острой форме.

При правильном лечении прогноз благоприятный. Однако не исключены рецидивы болезни. Сохраняющийся остеомиелит может приводить к амилоидозу почек и другим осложнениям.

Антибиотики при остеомиелите

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Перед назначением антибиотиков необходимо получить материал для микробиологического исследования. После получения результатов чувствительности микроорганизмов препарат может быть заменен на более эффективный.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

  • защищенные пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • фторхинолоны;
  • клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

Народные средства при остеомиелите кости

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

  • сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
  • сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
  • взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
  • смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
  • натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы. Кода становится излишне сухой, шелушится, возникает кожный зуд. Если пациент начинает расцарапывать кожу, в ранках часто появляется вторичная инфекция и нагноение.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах. Так развивается нередкое осложнение хронического остеомиелита – амилоидоз. Он проявляется в основном симптомами почечной недостаточности – отеками, повышением артериального давления, нарушением процесса мочеобразования.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Профилактика

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.

Все виды воспаления суставов имеют общую схему лечения. Тем не менее каждая разновидность артрита имеет свои особенности терапии. При выборе того или иного лечебного метода учитывают его эффективность и целесообразность. Кроме того, приоритетным считается комплексный и индивидуальный подход для каждого больного. Какие применяют методы лечения артрита:

  1. Медикаментозная терапия.
  2. Местная терапия.
  3. Физиолечение.
  4. Диета.
  5. Хирургическое вмешательство.

Если не знаете, как и чем необходимо лечить артрит, обязательно проконсультируетесь с высококвалифицированным и опытным ревматологом, который специализируется на патологии суставов.

Лекарственная терапия

mnogotabletok

Приём нестероидных противовоспалительных средств лучше всего помогает устранить болезненные ощущения и воспаление. Настоятельно рекомендуется применять эти лекарства по назначению лечащего врача. Какие лекарственные препараты из группы НПВС назначают при обострении воспалительного процесса в суставах:

  • Диклофенак.
  • Ортофен.
  • Паноксен.
  • Ибупрофен.
  • Кетонал.
  • Фламакс.
  • Нурофен.
  • Ибуклин.
  • Нимесулид.
  • Целебрекс.
  • Мелоксикам.

Комбинированное использование нестероидных противовоспалительных препаратов крайне нежелательно. Как показывает клиническая практика, одновременный приём нескольких лекарственных препаратов НПВС не усиливает обезболивающий и противовоспалительный эффект, а лишь значительно повышает риск развития побочных реакций. Особенно страдает желудочно-кишечный тракт. Если вы не хотите заполучить язву желудка, лучше принимайте один какой-нибудь НПВС.

Также длительный и бесконтрольный приём нестероидных противовоспалительных средств довольно-таки часто приводит к появлению выраженных побочных эффектов. Продолжительность курса и выбор оптимального лекарственного препарата определяет лечащий врач. В то же время рекомендуют сочетать приём НПВС внутрь и использовать наружные средства (мази, кремы или гели) для более эффективного снятия боли и уменьшения воспалительного процесса.

Если при лечении артрита нестероидными противовоспалительными препаратами не наблюдается положительная динамика, могут прибегнуть к назначению глюкокортикоидов. Также стероидные лекарства могут задействовать в случае слишком выраженного воспаления и болевого синдрома. Среди всех глюкокортикоидов чаще всего прописывают Преднизолон.

Местная терапия

Для подавления воспаления суставов при различных видах артритов достаточно часто применяют местное лечение. Высокой эффективностью обладает внутрисуставное введение лекарственных препаратов. Как правило, подавить воспалительный процесс помогают глюкокортикостероиды. Наибольшей популярностью пользуются следующие лекарства:

  • Гидрокортизон.
  • Дипроспан.
  • Кортеф.
  • Кеналог.
  • Медопред.

Глюкокортикоиды позволяют существенно снизить боль в поражённых суставах, подавить воспалительный процесс и улучшить функциональность. Применяя стероидные препараты, можно существенно снизить дозировку и кратность приёма нестероидных противовоспалительных средств. Для усиления эффекта могут сочетать внутрисуставное введение и использование глюкокортикостероидов в таблетках. Такой лечебный метод показан при тяжёлых формах заболевания. Стоит отметить, что при воспалении суставов, носящих инфекционный характер, глюкокортикоиды не применяются.

Отлично зарекомендовал себя компресс с димексидом. Для успешного его применения необходимо уметь правильно разводить раствор. Приемлемая концентрация димексида при воспалении крупных суставов считается 50%. Чтобы получить эту концентрацию, следует препарат развести водой в пропорции 1 к 1. При выраженном патологическом процессе вполне уместно будет комбинировать несколько лекарственных препаратов (например, димексид, новокаин, гидрокортизон).

Перед применением компресса следует уточнить наличие или отсутствие чувствительности к димексиду и другим лекарственным компонентам. Для этого приготовленный раствор нанести на небольшую область тела. Если никакой побочной реакции со стороны организма не наблюдается, то можете проводить процедуру. В случае возникновения покраснения кожи, волдырей, зуда, тошноты или проблем с дыханием раствор использовать категорически нельзя. Продолжительность применения компресса с димексидом составляет примерно 20–25 минут. В среднем процедуру проводят в течение 10–14 дней.

В лечении артрита и его осложнений могут принимать участие одновременно несколько специалистов, такие как ревматолог, ортопед, физиотерапевт, хирург и др.

Физиолечение

v

Физиотерапевтические лечебные мероприятия используют для ликвидации воспалительного процесса, уменьшения болезненных ощущений, улучшения обменных процессов и быстрого восстановления поражённых структур в суставах. Основные физические методы лечения артрита суставов:

  1. Ультрафонофорез.
  2. Ультравысокочастотная терапия.
  3. Электрофорез с анальгетическими лекарственными препаратами (например, с новокаином).
  4. Электроанальгезия.
  5. Криотерапия.
  6. Инфракрасная лазеротерапия.
  7. Бальнеотерапия.
  8. Радоновые и сероводородные ванны.

Фонофорез снимает воспаление, снижает болевой синдром, уменьшает утреннюю скованность, восстанавливает сосудистую проницаемость и улучшает микроциркуляцию. После того как проходит острая фаза заболевания переходят на ультрафонофорез с гидрокортизоном. Выраженным обезболивающим эффектом обладает электрофорез с анальгетическими препаратами (новокаином, анальгином и др.).

Местная криотерапия позволяет ликвидировать болезненные ощущения, воспалительный процесс и спазм мышц. Также пациенты хорошо переносят радоновые и сероводородные ванны. Нередко проводят облучение воспалённых суставов инфракрасной лазеротерапией. Хороший терапевтический эффект оказывает электрофорез с различными лекарственными препаратами.

Как правило, физиотерапевтический курс включает 10–12 процедур. При необходимости после непродолжительного перерыва могут продолжить физиолечение.

Диета

1414578096_dieta-pri-artroze-kolennogo-sustava

При лечении воспалительного процесса в суставах (артритах) особое внимание следует уделять своей диете. В большинстве случаев рекомендуют переходить на молочно-растительные и вегетарианские диеты. Отмечено, что некоторые виды продуктов могут провоцировать обострение заболевания. Во избежание подобных осложнений желательно исключить такие виды продуктов, как:

  • Жирное мясо.
  • Цитрусовые.
  • Копчёности.
  • Молоко.
  • Полуфабрикаты.
  • Консервы.
  • Концентрированные бульоны и соусы.
  • Алкоголь и газированные напитки.

Овощи и фрукты должны доминировать в вашей диете. В период обострения лучше сократить приём пищи животного происхождения. При приготовлении еды отдавайте предпочтение варёным блюдам. По возможности сократите до минимума потребление соли и сахара. Кроме того, ваш рацион должен преимущественно состоять из продуктов с высоким содержанием основных групп витаминов и необходимых микроэлементов.

Хирургическое вмешательство

1461862606_perinatalnaya-hirurgicheskaya-operaciya-polnostyu-ustranyaet-posledstviya-gryzhi-u-rebenka

Как же лечат артрит оперативным путём? При развитии тяжёлых форм деформации суставов не обойтись без хирургического вмешательства. В основном применяются операции по удалению поражённых структур суставов и их реконструкции. Если современные методики не позволяют восстановить разрушенный сустав, рассматривается вопрос о проведении эндопротезирования. Искусственные суставы дают возможность существенно улучшить качество жизни пациентов. Люди, перенесшие эндопротезирование крупных суставов, могут не только полноценно обслуживать себя, но и вернуться к трудовой деятельности.

В острую стадию заболевания, когда доминирует болевой синдром и высока активность воспалительного процесса, категорически не рекомендуется делать массаж и проводить лечебную физкультуру.

Особенности терапии ревматоидного артрита

Наряду с общей схемой лечения при ревматоидном артрите обязательным компонентом считается назначение базисных препаратов. В качестве основных лекарств при этом виде воспаления хорошо зарекомендовали себя:

  • Делагил.
  • Салазопиридазин.
  • Тауредон.
  • Метотрексат.
  • Циклофосфамид.

Согласно клиническим исследованиям, действовать препараты начинают по истечению как минимум двух месяцев. Общая продолжительность применения достигает 7–8 месяцев. Если имеется целесообразность, курс базисными препаратами могут продолжить на более длительный срок. Вместе с тем стандартный терапевтический курс при ревматоидном артрите включает приём нестероидных противовоспалительных средств, использование глюкокортикоидов, компрессов с обезболивающими лекарствами, физиопроцедур, физической гимнастики и массажа. Каждый метод лечения назначается исключительно лечащим врачом, учитывая состояние больного и тяжесть суставной патологии.

Особенности терапии реактивного артрита

3cee72f2f110bbb3083d7387b176149c

Чтобы справиться с реактивным воспалением суставов, применяют антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и цитостатики. Если артрит спровоцирован хламидийной инфекцией, то могут назначить следующие виды антибиотиков:

  • Тетрациклин.
  • Рондомицин.
  • Вибрамицин.
  • Эритромицин.
  • Рокситромицин.
  • Ципрофлоксацин.

При болевом синдроме будет уместен приём нестероидных противовоспалительных препаратов. Если отмечается выраженный патологический процесс и не помогают НПВС, переходят на глюкокортикоиды. При продолжительном течении заболевания, когда наблюдаются системные проявления, комплексное лечение дополняется базисными лекарствами (Сульфасалазин, Метотрексат, Азатиоприн и др.). Тем не менее даже если удаётся достичь ремиссии, базисную терапию не прекращают, а лишь уменьшают дозировку лекарственных препаратов. В то же время при неэффективности использования монотерапии могут прибегнуть к комбинации лекарств. Например, достаточно часто сочетают применение Метотрексата и Сульфасалазина.

Кроме того, в большинстве случаев на помощь приходит местная терапия. Удаление жидкости из полости сустава является обязательным лечебным мероприятием. После этого, как правило, осуществляют внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов (Дипроспан, Гидрокортизон и др.). Положительный эффект для воспалённых суставов оказывают компрессы с димексидом, анальгином, гидрокортизоном. В среднем терапевтический курс включает около 6 процедур. Физиотерапевтические процедуры могут назначить после снижения воспаления. В острую стадию следует отказаться от физических нагрузок.

Если вы дорожите своим здоровьем, лучше воздержаться от использования народных средств при любом виде воспаления суставов, не получив одобрения от своего лечащего врача.

Особенности терапии инфекционного артрита

bolsu-kistej-ruk-6

При развитии артритов, связанных с вирусной инфекцией, как правило, проводят только симптоматическое лечение. Для устранения воспалительного процесса и болевого синдрома в суставах назначают анальгетики и НПВС. Иногда включают применение глюкокортикостероидных препаратов в небольшой дозировке. В период обострения рекомендуется максимальный покой поражённым суставам. Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев хирургическое лечение возможно избежать.

При септических артритах применяют антибактериальные препараты. Сначала используют лекарства широко спектра действия. В дальнейшем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учётом выявленного возбудителя. Если наблюдается скопление экссудата (жидкости) в суставной полости, осуществляют её удаление с помощью пункции. Кроме того, гной из сустава могут удалить и другими способами, такими как:

  • Аспирация.
  • Артроскопия.
  • Артротомия.

Антибактериальные препараты внутрь сустава не вводят, поскольку они могут спровоцировать возникновение химического воспаления синовиальной оболочки сустава. Также противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.

Особенности терапии псориатического артрита

Главная цель лечения псориатического артрита – это подавить воспаление, добиться стойкой ремиссии и предотвратить разрушение в суставах. К базисным лекарственным препаратам относятся:

  • Сульфасалазин.
  • Салазопиридазин.
  • Тауредон.
  • Ауранофин.
  • Метотрексат.

Если отмечается положительная динамика и хорошая переносимость лекарств, лечение может продолжаться годами. Наибольшей эффективностью в отношении псориатического поражения суставов обладают препараты золота (Тауредон, Ауранофин). Если невозможно добиться результата базисными лекарствами, применяют глюкокортикоиды. В основном их назначают короткими курсами в небольшой дозировке.

Практически всегда лечение дополняют различными видами физиопроцедур. В отсутствии острого воспалительного процесса не стоит игнорировать занятия лечебной физкультурой. В случае развития тяжёлых необратимых деформаций суставов задействуют хирургическое вмешательство. На сегодняшний день широкое распространение получило эндопротезирование.

Особенности терапии спондилоартрита

fizioterapiya-pri-osteohondroze

Основное внимание уделяется сохранению подвижности позвоночного столба. Комплекс специальных физических упражнений прописывают индивидуально, учитывая тяжесть болезни. Нагрузка на позвоночник увеличивают постепенно. Рекомендуются начинать с непродолжительных занятий ЛФК несколько раз в день. В то же время поднимание тяжестей, бег и прыжки противопоказаны. Полезными будут ходьба, катание на лыжах и плавание.

Болевой синдром и признаки воспаления суставов снимают нестероидными противовоспалительными средствами. Базисной терапией считается длительное применение Салазопиридазина и Сульфасалазина. Как правило, курс продолжается на протяжении 4–5 месяцев. Если отмечается выраженный патологический процесс и симптомы быстрого прогрессирования заболевания, показано назначение метотрексата. При низкой активности спондоартрита руководствуются следующей схемой лечения:

  • Лечебная физкультура.
  • Массаж.
  • Физиотерапевтические процедуры.
  • Бальнеотерапия.
  • Иглорефлексотерапия.
  • Приём нестероидных противовоспалительных средств.
  • Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.

Если не лечить артрит, заболевание перейдёт в хроническую форму с преобладанием деструктивных процессов в поражённых суставах.

Особенности терапии подагрического артрита

allopurinol

Огромное значение в лечении подагрического артрита придаётся соблюдению правильной диеты. Полностью исключают продукты, содержащие пурины (скумбрия, сардины, килька, дрожжи, печень, мозги, копчёности, жирное мясо, бобовые, консервы, фасоль и др.). Рекомендуется пить больше минеральных вод и кушать цитрусовые. Отдаётся предпочтение вегетарианской диете, особенно при обострении заболевания. При отсутствии противопоказаний питьевой режим можно увеличить до 3 литров в сутки. Количество приёмов пищи увеличьте до 6 раз в день. Ни в коем случае не практикуйте полное голодание. Это только приведёт к увеличению концентрации мочевой кислоты в организме.

Чтобы побороть острый приступ подагрического артрита, используйте колхицин. Если имеются серьёзные проблемы с печенью и почками, необходимо уменьшить дозировку препарата. Заметное улучшение стоит ожидать в течение 8–10 часов после начала терапии. Эффективность этого лекарства отмечается почти у 90% пациентов. При остром приступе также можно задействовать высокие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае невозможности использования НПВС и колхицина применяют глюкокортикостероиды (Преднизолон, Триамцинолон). Довольно-таки часто проводят внутрисуставное введение этих лекарственных препаратов (Дипроспан, Гидрокортизон).

При хроническом течении подагрического артрита назначают лекарства, которые снижают уровень мочевой кислоты (Аллопуринол, Тиопуринол, Милурит). Следует отметить, что в острую фазу заболевания их не применяют. Необходимо сначала побороть суставной синдром, и только затем переходят на Аллопуринол. Длительность лечения составляет не менее 6 месяцев.

Реактивный артрит у детей обнаруживают все чаще. Как правило, ребенок начинает жаловаться на самочувствие после перенесенного инфекционного заболевания. Болезнь может протекать очень тяжело. Она способна вызвать серьезные осложнения. Лечить детей нужно только под наблюдением врача. Терапия детского артрита имеет ряд особенностей, связанных с побочным действием лекарств на растущий организм. При своевременно начатом лечении в большинстве случаев удается полностью победить недуг.

Проблема реактивного артрита у детей

Характерные черты болезни

Реактивный артрит представляет собой воспалительное заболевание сустава и околосуставной сумки. Воспалительный процесс возникает у ребенка после проникновения в детский организм инфекции различной природы.

Когда болезнь была впервые описана, артрит считался стерильным. Возбудителей инфекции, спровоцировавших артрит, не было обнаружено в суставной жидкости и тканях сустава. Термин реактивный объяснял происхождение заболевания иммунным ответом организма на вторжение патогенных микроорганизмов. Однако после применения современных методов диагностики стерильность артрита была поставлена под сомнение. В сыворотке синовиальной (суставной) жидкости больных детей были обнаружены циркулирующие бактериальные антигены, а также фрагменты ДНК и РНК возбудителей инфекции.

Чаще всего реактивный артрит развивается после:

  • урогенитальной;
  • кишечной;
  • респираторной инфекции.

Механизм появления реактивного артрита

Крайне редко запустить механизм воспалительного процесса в суставе может вакцинация. Недуг связан с:

  • энтеробактериями;
  • хламидиями;
  • инфекциями дыхательных путей (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumonia).

Есть данные о способности некоторых видов паразитов вызывать данное заболевание.

Возникновение реактивного артрита из-за инфекцииРеактивным артритом поражаются преимущественно мальчики. Причины заболевания имеют наследственный характер. В группе риска находятся генетически предрасположенные дети (носители гена HLA-В27). В результате проведенных исследований было обнаружено сходство белков кишечных бактерий и хламидий с участками молекулы HLA-В27. Поэтому возникающие после инфицирования антитела атакуют не только патогенные микроорганизмы, но и клетки детского организма. Из-за наличия гена HLA-В27 ослабляется иммунная реакция на вторжение возбудителей инфекции. Поэтому у его носителей инфекционное заболевание часто приобретает хронический характер, увеличивая вероятность развития реактивного артрита.

Выявлена зависимость вида инфекции, вызвавшей реактивный артрит, от возраста детей. У малышей дошкольного возраста недуг развивается обычно на фоне кишечной инфекции. Младшие школьники чаще заболевают артритом после острого респираторного заболевания. А у подростков артрит диагностируют после обнаружения урогенитальной инфекции.

Симптомы артрита, вызванного урогенитальной инфекцией

Симптомы и лечение недуга тесно взаимосвязаны. От характера недомоганий зависит тип инфекции, ответственной за его развитие.

Конъюнктивит - симптом реаткивного артритаЕсли артрит возник на фоне урогенитальной инфекции, реакция организма будет ярко выраженной. Уже через 2 — 3 недели после инфицирования у подростка поднимается температура до 37,5 — 38,5°С (температура выше 39°С наблюдается крайне редко на ранней стадии заболевания). Позднее появляется конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза) и уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). Нередко развивается простатит или цистит. У девочек уретрит может сочетаться с вульвовагинитом. У мальчиков иногда диагностируют баланит (воспаление головки полового члена).

Основной признак — это артрит. Его обнаруживают через 1-1,5 месяца после уретрита. За несколько дней до возникновения воспалительного процесса в суставе малыш ощущает в нем боль. Чаще всего воспаление сначала появляется только на одном суставе нижней конечности. Постепенно патологический процесс охватывает другие суставы, распространяясь снизу вверх (симптом лестницы) и справа налево (симптом спирали). При средней тяжести заболевания очаги воспаления возникают в 4 — 5 суставах.

Воспаленный сустав опухает и краснеет. Кожа может приобрести синюшный оттенок. Боль в суставе ощущается при любом движении. В ночное время и рано утром она усиливается.

Стоматит при реактивном артритеАртроз, вызванный урогенитальной инфекцией, сопровождается поражением связок и сумок. При ощупывании малыш жалуется на боль в месте крепления связок и сухожилий к костям.

У больного ребенка могут появиться дерматологические заболевания. Нередко диагностируют:

  • стоматит (воспаление слизистой оболочки ротовой полости);
  • глоссит (воспаление языка).

На коже обнаруживают различные высыпания. Для артрита характерно возникновение сыпи на ладонях и подошвах стоп.

Симптомы артрита, вызванного кишечной инфекцией

Если артрит был спровоцирован кишечной инфекцией, его симптомы связаны с поражением кишечника. У детей возникает понос. Стул содержит примеси крови и слизи. Может появиться тошнота и сильная боль в правом боку, напоминающая боль при аппендиците. Дети жалуются на болезненные ощущения в мышцах и в суставах.

Повышение температуры при реактивном артритеАртрит диагностируется через 1 — 3 недели после инфицирования. В большинстве случаев сначала воспаляется один сустав в нижней конечности. Но уже через небольшой промежуток времени возникает новый очаг воспаления. Температура тела ребенка повышается до 38 — 39°С. На коже появляется сыпь. Обычно она локализуется возле крупных суставов. На поверхностях голеней развивается узловатая эритема. Болезненные красные узлы возникают из-за воспаления сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Узловатая эритема исчезает самостоятельно без лечения через 2-3 недели.

Артрит, возникший после инфицирования энтеробактериями, часто является причиной развития заболеваний сердечно-сосудистой системы:

  • миокардита;
  • кардита;
  • миоперикардита.

Признаки артрита, вызванного респираторной инфекцией и вакцинацией

Под действием инфекций дыхательных путей у больных детей появляется узловатая эритема, увеличиваются лимфоузлы. У каждого третьего малыша диагностируют заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • миокардит;
  • миокардиодистрофия.

Аортит при реактивном артрите

Иногда развивается аортит (воспаление стенки аорты). Аортит может вызвать недостаточность митрального клапана. При слабой реакции иммунной системы детского организма возможно развитие:

  • воспаления легких;
  • плеврита;
  • полиневрита.

ГломерулонефритВоспалительный процесс иногда распространяется на почки. У ребенка с реактивным артритом обнаруживают пиелонефрит и гломерулонефрит. Нередко наблюдается длительное повышение температуры тела (не выше 37,5°С).

Симптомы реактивного артрита, спровоцированного вакцинацией, возникают в течение месяца после прививки. У детей воспаляются суставы, повышается температура тела. Они становятся беспокойными и теряют аппетит. Заболевание протекает легко и нередко проходит самостоятельно через 10 — 15 дней.

Доктор Комаровский отмечает, что за реактивный артрит родители часто принимают ростовой синдром. До 4 лет и в период с 8 до 12 лет организм ребенка переживает скачок в росте. Этот процесс сопровождается болевыми ощущениями. Если не наблюдается других признаков реактивного артрита, причин для беспокойства нет.

Лечение реактивного артрита у детей

Если заболевание вызвано хламидийной инфекцией, подбирают антибактериальные препараты, которые способны накапливаться внутриклеточно (хламидии — это внутриклеточные паразиты). К ним относятся:

  • макролиды;
  • фторхинолоны;
  • тетрациклины.

Медикаментозное лечение реактивного артритаПри лечении детей отдают предпочтение макролидам как наименее токсичным лекарственным средствам. Значительное улучшение состояния больного ребенка возникает уже после 7-10 дней приема Азитромицина. Вместо Азитромицина могут быть назначены таблетки Рокситромицина или Джозамицина (Вильпрафена). Малышей старше 6 месяцев лучше лечить Кларитромицином. Кларитромицин изготавливают в виде гранул для приготовления суспензии. Применение фторхинолонов и тетрациклинов допускается при лечении старшеклассников (старше 12 лет).

Лечение артрита, связанного с кишечной инфекцией, осуществляется после определения возбудителя заболевания. Назначаются внутривенно или внутримышечно аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин). Применение фторхинолоновых препаратов для лечения детей до 12 лет не допускается.

Если лечение реактивного артрита у детей не дает результата, используют иммуномодулирующие лекарственные препараты (Ликопид, Полиоксидоний, Тактивин). Их назначают одновременно с антибиотиками.

Чтобы облегчить состояние ребенка и снизить болевые ощущения, применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Симптоматическое лечение заключается в приеме внутрь Диклофенака, Ибупрофена, Нимесулида или Мелоксикама.

Если воспалительный процесс активно развивается и сопровождается нестерпимой болью, допускается применение гормональных лекарственных препаратов. Их вводят в суставную полость. Может быть назначен короткий курс терапии Метилпреднизолоном. Его вводят большими дозами внутривенно в течение 3 дней.

Если обнаружены признаки спондилоартрита (воспаление межпозвонковых суставов), развивающегося на фоне чрезмерной иммунной активности, применяют иммуносупрессивные лекарственные средства. Хороший результат дает использование Сульфасалазина. В качестве альтернативы назначают Метотрексат.

Екатерина Юрьевна Ермакова

  • Народные средства при артрите
  • Проблема псориатического артрита
  • Проблема полиартрита пальцев рук
  • Проблема реактивного полиартрита
  • Проблема деформирующего артрита
  • Карта сайта
  • Диагностика
  • Кости и суставы
  • Невралгия
  • Позвоночник
  • Препараты
  • Связки и мышцы
  • Травмы

Добавить комментарий